SOFFOCATI IN SILOS

 

IDENTIFICAZIONE DELL’INFORTUNIO

Descrizione: Incidente in attività di trasformazione. I lavoratori erano impegnati nell’attività di rimozione di residui di stoccaggio, all’interno ad una cisterna interrata non bonificata. I vapori presenti provocavano il soffocamento di entrambi, con conseguenze letali.

 

ANALISI DELL’INFORTUNIO

a - Dinamica dell’infortunio

I lavoratori (56 e 26 anni) si erano calati all'interno di una cisterna interrata, con l’intento di effettuare lavori di pulizia da sedimenti di farine alimentari, residuati dal precedente utilizzo della cisterna.
La permanenza prolungata in una zona chiusa da tempo e per nulla aerata, in cui l’ossigeno era in percentuali troppo basse, ha generato la perdita di conoscenza da parte di entrambi, e il successivo decesso.

 

 

b – Danni causati

  • Decesso per anossia (mancanza di ossigeno) e arresto cardio - circolatorio per (probabile) intossicazione da anidride carbonica.

 

 

c – Elementi che hanno causato il danno

Fattore Umano
  • Mancata attuazione delle buone prassi: è vietato operare in modo approssimativo nelle situazioni codificabili come di “locali confinati”, e per le quali esistono precise indicazioni normative, anche in tema di obbligo di Corsi qualificati.
  • Eccesso di confidenza: le operazioni di “pulizia” della cisterna erano probabilmente state valutate come poco impegnative.
  • Sottovalutazione del rischio di asfissia: la carenza di ossigeno non si può vedere (i gas sono spesso inodori ed incolori). Probabilmente si è valutato che, non essendo presenti gas tossici (per il tipo di lavorazione a suo tempo presente), l’atmosfera fosse comunque respirabile.
  • Sottovalutazione del rischio di danno grave: la mancata presa in considerazione del rischio di anossia è legato alla scarsa conoscenza del problema.
  • Mancato utilizzo di DPI: i lavoratori indossavano i DPI adeguati alla lavorazione da effettuare, ma mancavano di un sistema autonomo di respirazione (autorespiratore).

 

Fattore Ambiente-Contesto
  • L’area in cui è accaduto il fatto è un “ambiente confinato”, per intervenire nei quali esistono procedure e cautele, compresi obblighi formativi, ben individuati dalle norme vigenti.

 

Fattore Macchina/Attrezzo
  • Ininfluente
    • .

 

Fattore Organizzativo
  • Mancanza totale di pianificazione delle operazioni da svolgere (necessario ogni volta che ci si avventura in situazioni scarsamente conosciute).
  • Effettuazione di lavorazioni che, per le scelte operative condotte, possono essere equiparate al “lavoro in solitario”, in zona di scarsa copertura del cellulare.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COME EVITARE/RIDURRE IL DANNO:
COMPORTAMENTO E REGOLE FONDAMENTALI DA SEGUIRE

  • Prestare particolare attenzione alla pianificazione dell’evento, studiando i luoghi ed i tempi di lavorazione, con attenzione particolare ai percorsi, alle vie di fuga ed ai tempi di permanenza.
  • In caso di lavori di questo genere, vanno svolti almeno in coppia, ma MAI con contemporanea presenza di entrambi nel luogo di lavoro: uno dei due deve restare all'esterno dell'”area confinata”, e messo nelle condizioni di operare l'eventuale salvataggio dell'altro.
  • Non entrare in cisterne, canalizzazioni, vasche, serbatoi e recipienti simili, ambienti confinati, senza verificare che all'interno non esistano gas, vapori nocivi, carenza di ossigeno o temperatura dannosa (occorre sempre disporre adeguati lavaggi e ventilazione dell'ambiente confinato: ventilare preventivamente il volume e lo spazio in cui si opererà, permetterà di rimuovere eventuali gas/vapori estranei presenti e di ripristinare l'atmosfera respirabile).
  • Dotarsi sempre di un “Pacchetto di medicazione” e di un sistema di comunicazione efficiente (in relazione al grado di copertura ed alla distanza) per gestire eventuali emergenze.
  • Vigilare sempre sulle corrette modalità di esecuzione del lavoro e di gestione da parte degli addetti.
  • Operare in condizioni ambientali (e climatiche) idonee, tenendo conto dell'eventuale presenza di eccessi di umidità nei locali e in relazione all’esigenza di un adeguato grado di illuminazione.
  • Programmare i tempi delle operazioni, in modo che non ci si trovi a dover operare con eccessiva fretta, inducendo la necessità che tutti i presenti operino all'interno, e nessuno possa poi operare le eventuali operazioni di salvataggio.
  • Utilizzare DPI adeguati al tipo di lavoro da svolgere: guanti che garantiscano la perfetta “presa”, calzature idonee, con fondo in gomma (per ridurre il rischio di scivolamento e di cadute), eventuale maschera per le polveri, giubbino ad alta visibilità.
  • Valutare bene l'eventuale esigenza (cautelativa) di dotarsi di sistemi di respirazione autonomi (autorespiratori), o di lasciare ad altri (terzi adeguatamente attrezzati e formati) il compito di operare nelle suddette tipologie di luoghi.
  • Nel caso le operazioni risultino periodiche, dotarsi di sistemi di rilevazione quantitativa della presenza di gas pericolosi / di ossigeno.
  • Se non è possibile escludere il pericolo di incendio o esplosione, devono essere adottate misure procedurali ed organizzative adeguate ad escludere il pericolo.

 

“CHECK-LIST” DI RIFERIMENTO PER IL CASO SPECIFICO

STAMPA

Domanda Si No
Gli operatori sono stati adeguatamente informati e formati sui rischi e sulle corrette operazioni da svolgere?
Esistono procedure che istruiscono in modo adeguato e fissano regole specifiche per quelle particolari fasi e condizioni lavorative (es: obbligo di rilevare la presenza id atmosfere inadatte all'esecuzione del lavoro, di areare l'ambiente di lavoro, di dotarsi di sistemi di respirazione autonomi, ... )?
L'operatore è stato messo in grado di comprendere e gestire correttamente le possibili conseguenze derivanti da situazioni di emergenza?
Sono stati adeguatamente valutati i tempi di lavorazione (percorsi A/R, tempi di lavorazione, ...) in funzione degli obiettivi (pulizia dell'area, rimozione dei residui, ...) fissando cautelativamente i limiti temporali entro i quali operare in sicurezza?
I lavoratori che entrano all'interno sono assistiti da altro personale situato all'esterno presso l'apertura di accesso?
I lavoratori che entrano all'interno sono muniti di cintura di sicurezza con corda di adeguata lunghezza?
I lavoratori che entrano all'interno sono dotati di apparecchi idonei a garantire la normale respirazione?
Sono garantiti all’operatore tempi di lavoro adeguati allo svolgimento della mansione, anche rispetto alle differenti condizioni ambientali (onde evitare imprudenze e il “salto” delle corrette procedure)?
E' sempre resa possibile la comunicazione “interno-esterno”?
Sono normalmente utilizzati i DPI generici adeguati (calzature e suola antiscivolo, guanti idonei, mascherina, occhiali, …)?