TRATTRICE AGRICOLA IMPENNATA

 

IDENTIFICAZIONE DELL’INFORTUNIO

Descrizione: Incidente di trattrice agricola cingolata collegata ad aratro portato posteriormente.
La trattrice si impenna improvvisamente durante una manovra in forte pendenza e si rovescia ripetutamente, travolgendo mortalmente l’operatore e ferendo il coniuge nelle vicinanze.

 

ANALISI DELL’INFORTUNIO

a - Dinamica dell’infortunio

In un’azienda ad indirizzo colture estensive ed annesso allevamento zootecnico, in area montana, il titolare dell’Azienda, (anni 62), operatore esperto conduttore di trattrici agricole, stava eseguendo una lavorazione di aratura su terreno in forte pendenza con limitate aree di manovra.
Il coniuge era nei pressi dell’area operativa della macchina.
Durante la manovra di inversione di marcia su una limitata area in forte contropendenza, per potersi posizionare lungo la linea di massima pendenza, improvvisamente la trattrice si impennava rotolando diverse volte su se stessa provocando la morte dell’operatore ed il ferimento del coniuge che si trovava in prossimità.

 

 

b – Danni causati

  • Per azione “diretta”: decesso del titolare d’Azienda. Il ribaltamento ripetuto della trattrice provocava lo per sfondamento del cranio dell’operatore.
  • Per azione “indiretta”: la presenza ravvicinata nella zona di lavoro ha provocato il ferimento del coniuge, senza postumi permanenti.

 

 

c – Elementi che hanno causato il danno

Fattore Umano
  • Mancato rispetto delle procedure di lavorazione (come da buone prassi): ha eseguito con confidenza, imperizia e sottostima del pericolo, lavorazioni al limite dell’aderenza, per mancato rispetto dei limiti di pendenza previsti dal costruttore della macchina. (Negligenza del conducente del trattore).
  • Mancato rispetto delle procedure di lavorazione (come da buone prassi): ha permesso al coniuge di stare nelle vicinanze della macchina durante il lavoro (Negligenza del conducente del trattore).
  • Mancato rispetto delle procedure di lavorazione (come da buone prassi): l’operatore non ha indossato le cinture di sicurezza presenti al posto di guida (Negligenza del conducente del trattore).
  • Carenza di formazione: assenza di abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola (Negligenza del conducente del trattore).
  • Mancato rispetto delle procedure di lavorazione (come da buone prassi): il coniuge era presente entro il raggio di azione della macchina durante il lavoro (Negligenza del coniuge coadiuvante).

 

Fattore Ambiente-Contesto
  • Minore stabilità della trattrice agricola nei percorsi in pendenza. La trattrice agricola cingolata in campo, specie in pendenza, è più stabile della trattrice gommata. Questo induce chi la conduce ad “azzardare” maggiormente anche in situazioni estreme (eccesso di confidenza) di elevate pendenze.
  • Ridotta capacità di controllo del carico portato da parte del trattore. L’attrezzatura portata al sollevatore idraulico ha trasmesso pericolose oscillazioni laterali in caso di sollevamento e perdita di aderenza della trattrice, favorendo il rovesciamento.
  • Minore stabilità della trattrice agricola nei percorsi in pendenza. Per effetto della eccessiva pendenza e mancata aderenza e slittamento di un cingolo e conseguente cedimento del terreno la trattrice si è impennata prima all’indietro / lateralmente sbilanciata dal peso posteriore dell’aratro poi ha iniziato a rotolare su se stessa ripetutamente finendo la corsa su di una superficie meno ripida. Il notevole peso del telaio di protezione a due montanti installato posteriormente per l’adeguamento della trattrice ha sicuramente contribuito alla spinta all’indietro.
  • Lavoro solitario in zona isolata, con difficoltà all’effettuazione del primo soccorso. (Solo casualmente sono stati allertati i soccorsi ed il danno è stato limitato alla sola amputazione degli arti inferiori).

 

Fattore Macchina/Attrezzo
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza). Tali dispositivi, se presenti ed indossati, trattengono, in caso di ribaltamento, l’operatore al posto di guida, all’interno del “Volume di Sicurezza” garantito dal telaio di protezione ROPS. La regola vale anche per i cabinati: i vetri generalmente si infrangono pertanto tale cabina non garantisce la trattenuta dell’operatore, il quale viene sbalzato all’esterno (Non conformità tecnica).
  • L’operatore che indossa le cinture, oltre che ad essere trattenuto all’interno del Volume di sicurezza garantito dalla struttura di protezione, riesce ad intervenire sui comandi sterzo e pedali e spesso a contrastare il ribaltamento stesso.
  • Assenza di programma di manutenzione ordinaria e straordinaria della trattrice agricola documentata. I freni, riscontrati in buone condizioni, sono comunque risultati inutili.

 

Fattore Organizzativo
  • Assenza di informazione, formazione e addestramento del personale dipendente sui rischi connessi all'uso delle attrezzature e dei macchinari di lavoro.
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza).
  • Sottovalutazione della pendenza del terreno.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COME EVITARE/RIDURRE IL DANNO:
COMPORTAMENTO E REGOLE FONDAMENTALI DA SEGUIRE

  • Rispettare le procedure di lavoro e le buone tecniche. A partire dalla “Valutazione dei rischi”, individuare le procedure che riducano i rischi per lo specifico utilizzo e lo specifico ambiente in cui si opera. Vanno definite e rese ben note le regole per un corretto comportamento nella conduzione in sicurezza delle attrezzature da lavoro utilizzate, verificandone la regolare effettuazione. Tali regole vanno rispettate senza eccezioni, soprattutto in casi di difficoltà specifiche, evitando l’eccesso di confidenza, l’imperizia e la sottostima del pericolo in caso di lavorazioni al limite dell’aderenza.
  • Garantire l’idoneità tecnico-professionale dell’operatore. Effettuare i Corsi di Abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola e rispettarne le indicazioni.
  • Rispettare le indicazioni ricevute nella fase di informazione, formazione e addestramento.
  • Informare chi è nel raggio di azione della macchina dei pericoli che corre, obbligandolo a stare lontano dalla macchina.
  • Disporre del Libretto d’Uso e Manutenzione del mezzo, e prendere visione dei contenuti, con particolare riferimento alle manovre di sicurezza da eseguire in caso di emergenza.
  • Verificare l’adeguatezza e la messa a norma dei mezzi e delle attrezzature utilizzate, che devono essere complete degli eventuali dispositivi per rispettare le Norme per il lavoro in Azienda.
  • Provvedere all’impiego delle cinture di sicurezza ogniqualvolta si possa presentare (anche se con scarse probabilità) il rischio di ribaltamento del mezzo.
  • Verificare sempre i rapporti di rimorchiabilità ed i carichi verticali da applicare al sollevatore idraulico. Occorre rispettare i valori indicati dal costruttore della trattrice. Inoltre occorre rispettare le formule per calcolare le adeguate zavorre, garantendo almeno il 20% del carico sull’asse sterzante.
  • Effettuare le Manutenzioni periodiche ordinarie e straordinarie.
  • Garantire la gestione dell’emergenza incendio e primo soccorso.
  • Sottoporsi a sorveglianza sanitaria preventiva e periodica (facoltativa).

 

“CHECK-LIST” DI RIFERIMENTO PER IL CASO SPECIFICO

STAMPA

Domanda Si No
L'operatore alla guida di macchine agricole è in possesso dell’abilitazione all’uso del trattore? (Fino al 31 dicembre 2018 può essere sostituita da un’autocertificazione di possesso di esperienza biennale nell’uso del trattore)
L’operatore è stato istruito in modo adeguato alla gestione della trattrice in caso ordinario e straordinario (è presente e consultato il Libretto d’uso e manutenzione del Costruttore)?
L'operatore è in grado di gestire situazioni di emergenza e di primo soccorso (sono presenti un estintore ed un Pacchetto di Medicazione)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?
La trattrice è dotata di adeguato telaio di protezione e cinture di sicurezza (in grado di garantire un Volume di Sicurezza per l’operatore)?
Sono state valutate le eventuali zavorre per garantire idonee masse aderenti, sterzanti e frenanti?
Il telaio di sicurezza è in protezione attiva (in caso di presenza di telai abbattibili)?
Sono presenti altri dispositivi di protezione collettiva sulla macchina?
Tutti gli assemblaggi degli attrezzi, nelle fasi lavorative, con le unità di forza motrice risultano di dimensioni e di capacità appropriate?
E’ presente e viene regolarmente impiegato il piede di supporto regolabile del timone delle macchine operatrici trainate, durante la fase di collegamento e scollegamento?
Se il dispositivo di supporto è staccabile, è previsto un suo immagazzinamento sulla macchina?
Vengono regolarmente utilizzate le spine di sicurezza per bloccare il perno di collegamento nei dispositivi di attacco?
Le macchine per le quali e' previsto un uso notturno o in luoghi bui incorporano un dispositivo di illuminazione adeguato al lavoro da svolgere?
E’ presente una uscita considerata di sicurezza nella cabina di guida?
La batteria risulta bloccata per rimanere in posizione anche se la macchina si ribalta?
I sistemi pneumatici sono conformi alla norma specifica (ISO 4414)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?