TRATTRICE AGRICOLA SU FONDO SCIVOLOSO

 

IDENTIFICAZIONE DELL’INFORTUNIO

Descrizione: Incidente di trattrice agricola gommata collegata a trinciatrice portata posteriormente.
Il rovesciamento laterale della trattrice provoca l’amputazione degli arti inferiori dell’operatore.

 

ANALISI DELL’INFORTUNIO

a - Dinamica dell’infortunio

In un’azienda ad indirizzo frutticolo, in pianura, il titolare dell’Azienda, di (anni 65), operatore esperto conduttore di trattrici agricole, doveva eseguire una lavorazione di trinciatura dell’erba alta sull’argine della bonifica per conto di un suo confinante agricoltore.
L’operazione era stata “commissionata” da un suo confinante, anch’esso agricoltore.
Questa operazione veniva eseguita alla mattina presto, con l’erba bagnata e particolarmente scivolosa su terreno in pendenza (argine) con trattrice agricola gommata trainante un trincia.
Improvvisamente la trattrice urtava un ceppo di albero tagliato nascosto tra l’erba alta e scivolando repentinamente sull’erba bagnata sul lato in pendenza dell’argine, si rovesciava lateralmente. L’operatore veniva proiettato fuori dal posto di guida e dal Volume di sicurezza della cabina di protezione presente e conseguentemente subiva lo schiacciamento degli arti inferiori.
Casualmente un passante in una strada vicina vedeva la scena ed allertava i soccorsi, che intervenendo tempestivamente sul luogo dell’incidente, evitavano una emorragia mortale.
L’operatore ha successivamente subito l’amputazione di entrambe gli arti inferiori.

 

 

b – Danni causati

  • Per azione “diretta”: decesso del titolare d’Azienda. Il ribaltamento della trattrice provocava lo schiacciamento dell’operatore e lesioni ad organi risultati non vitali.

 

 

c – Elementi che hanno causato il danno

Fattore Umano
  • Mancato rispetto delle procedure di lavorazione (come da buone prassi): esecuzione di un lavoro di trinciatura con erba alta in un luogo che non conosceva senza prima accertarsi di possibili pericoli nascosti. (Negligenza del conducente del trattore).
  • Mancati coordinamento e cooperazione nell’esecuzione del lavoro in sicurezza, nella gestione emergenza e non aver segnalato possibili situazioni di pericolo. (Negligenza del committente).
  • Carenza di formazione: assenza di abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola (Negligenza del conducente del trattore).

 

Fattore Ambiente-Contesto
  • Minore stabilità della trattrice agricola nei percorsi in pendenza. La trattrice agricola gommata standard per poter garantire stabilità ed aderenza su terreni sconnessi ha l’assale posteriore generalmente fisso e l’assale sterzante anteriore fulcrato al centro. Tale condizione determina l’appoggio della macchina non su 4 punti ma su 3. In caso di perdita di controllo l’assale anteriore fa perno al centro ed una delle due ruote posteriori si solleva bruscamente generando una elevata spinta dell’operatore verso l’alto, con conseguente “lancio” dell’operatore fuori dal posto di guida.
  • Ridotta capacità di controllo del carico portato da parte del trattore. L’attrezzatura portata al sollevatore idraulico ha trasmesso pericolose oscillazioni laterali in caso di sollevamento e perdita di aderenza della trattrice, favorendo il rovesciamento.
  • Lavoro solitario in zona isolata, con difficoltà all’effettuazione del primo soccorso. (Solo casualmente sono stati allertati i soccorsi ed il danno è stato limitato alla sola amputazione degli arti inferiori).

 

Fattore Macchina/Attrezzo
  • I pedali dei freni erano disaccoppiati. In caso di brusca frenata il piede può scivolare sull’ampia superficie dei pedali generando l’azionamento di uno solo dei dispositivi di frenatura. Tale condizione contribuisce alla perdita di aderenza e stabilità della trattrice.
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza). Tali dispositivi, se presenti ed indossati, trattengono, in caso di ribaltamento, l’operatore al posto di guida, all’interno del “Volume di Sicurezza” garantito dal telaio di protezione ROPS. La regola vale anche per i cabinati: i vetri generalmente si infrangono pertanto tale cabina non garantisce la trattenuta dell’operatore, il quale viene sbalzato all’esterno (Non conformità tecnica).
  • Assenza di programma di manutenzione ordinaria e straordinaria della trattrice agricola documentata. I freni, riscontrati in buone condizioni, sono comunque risultati inutili.

 

Fattore Organizzativo
  • Assenza di informazione, formazione e addestramento del personale dipendente sui rischi connessi all'uso delle attrezzature e dei macchinari di lavoro.
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza).
  • Errata valutazione dello stato del terreno in lavorazione.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COME EVITARE/RIDURRE IL DANNO:
COMPORTAMENTO E REGOLE FONDAMENTALI DA SEGUIRE

  • Effettuare il doveroso “Coordinamento-Cooperazione” tra committente ed esecutore dei lavori, scambiandosi le informazioni di sicurezza e di gestione delle emergenze.
  • Rispettare le procedure di lavoro e le buone tecniche. A partire dalla “Valutazione dei rischi”, individuare le procedure che riducano i rischi per lo specifico utilizzo e lo specifico ambiente in cui si opera. Vanno definite e rese ben note le regole per un corretto comportamento nella conduzione in sicurezza delle attrezzature da lavoro utilizzate, verificandone la regolare effettuazione. Tali regole vanno rispettate senza eccezioni, soprattutto in casi di difficoltà specifiche.
  • Effettuare sopralluoghi preliminari nelle aree sconosciute, in caso possano presentarsi dubbi sui pericoli e sugli ostacoli nascosti.
  • Garantire l’idoneità tecnico-professionale dell’operatore. Effettuare i Corsi di Abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola e rispettarne le indicazioni.
  • Rispettare le indicazioni ricevute nella fase di informazione, formazione e addestramento.
  • Disporre del Libretto d’Uso e Manutenzione del mezzo, e prendere visione dei contenuti, con particolare riferimento alle manovre di sicurezza da eseguire in caso di emergenza.
  • Verificare l’adeguatezza e la messa a norma dei mezzi e delle attrezzature utilizzate, che devono essere complete degli eventuali dispositivi per rispettare le Norme per il lavoro in Azienda.
  • Adeguare alle Norme Tecniche la trattrice, installando cinture di sicurezza omologate.
  • Provvedere all’impiego delle cinture di sicurezza ogniqualvolta si possa presentare (anche se con scarse probabilità) il rischio di ribaltamento del mezzo.
  • Mantenere accoppiati i pedali del freno.
  • Verificare sempre i rapporti di rimorchiabilità ed i carichi verticali da applicare al sollevatore idraulico. Occorre rispettare i valori indicati dal costruttore della trattrice. Inoltre occorre rispettare le formule per calcolare le adeguate zavorre, garantendo almeno il 20% del carico sull’asse sterzante.
  • Effettuare le Manutenzioni periodiche ordinarie e straordinarie.
  • Garantire la gestione dell’emergenza incendio e primo soccorso.
  • Sottoporsi a sorveglianza sanitaria preventiva e periodica (facoltativa).

 

“CHECK-LIST” DI RIFERIMENTO PER IL CASO SPECIFICO

STAMPA

Domanda Si No
L'operatore alla guida di macchine agricole è in possesso dell’abilitazione all’uso del trattore? (Fino al 31 dicembre 2018 può essere sostituita da un’autocertificazione di possesso di esperienza biennale nell’uso del trattore)
L’operatore è stato istruito in modo adeguato alla gestione della trattrice in caso ordinario e straordinario (è presente e consultato il Libretto d’uso e manutenzione del Costruttore)?
L'operatore è in grado di gestire situazioni di emergenza e di primo soccorso (sono presenti un estintore ed un Pacchetto di Medicazione)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?
La trattrice è dotata di adeguato telaio di protezione e cinture di sicurezza (in grado di garantire un Volume di Sicurezza per l’operatore)?
Il telaio di sicurezza è in protezione attiva (in caso di presenza di telai abbattibili)?
Sono presenti altri dispositivi di protezione collettiva sulla macchina?
Tutti gli assemblaggi degli attrezzi, nelle fasi lavorative, con le unità di forza motrice risultano di dimensioni e di capacità appropriate?
E’ presente e viene regolarmente impiegato il piede di supporto regolabile del timone delle macchine operatrici trainate, durante la fase di collegamento e scollegamento?
Se il dispositivo di supporto è staccabile, è previsto un suo immagazzinamento sulla macchina?
Vengono regolarmente utilizzate le spine di sicurezza per bloccare il perno di collegamento nei dispositivi di attacco?
Le macchine per le quali e' previsto un uso notturno o in luoghi bui incorporano un dispositivo di illuminazione adeguato al lavoro da svolgere?
E' presente una uscita considerata di sicurezza nella cabina di guida?
La batteria risulta bloccata per rimanere in posizione anche se la macchina si ribalta?
I sistemi pneumatici sono conformi alla norma specifica (ISO 4414)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?