TRATTRICE AGRICOLA IN PENDENZA

 

IDENTIFICAZIONE DELL’INFORTUNIO

Descrizione: Incidente di trattrice agricola gommata trainante carro botte spandiliquame.
Il ribaltamento laterale della trattrice provoca lo schiacciamento mortale dell’operatore.

 

ANALISI DELL’INFORTUNIO

a - Dinamica dell’infortunio

In un’azienda ad indirizzo zootecnico, in area montana, il lavoratore dipendente, (anni 45), operatore esperto conduttore di trattrici agricole, doveva eseguire una lavorazione di distribuzione di concimi organici (liquame) sul fondo agricolo.
Questa operazione veniva eseguita su terreno in pendenza con trattrice agricola gommata trainante un carro botte spandiliquame ad un asse.
Data l’urgenza dell’operazione, causata dalle previsioni di condizioni meteorologiche sfavorevoli, e disponendo solo di una trattrice di potenza non sufficiente per potere trainare ed effettuare la distribuzione del liquame in salita, l’operatore decideva di effettuare comunque la distribuzione in discesa.
Durante l’esecuzione dello spandimento, la pendenza ha fatto si che il liquame corrivasse sotto le ruote del carro e della trattrice. La patina scivolosa creatasi ha compromesso la stabilità e fatto perdere il controllo all’operatore.
Per effetto della spinta generata dalla botte, la trattrice agricola si ribaltava lateralmente. L’operatore è stato proiettato fuori dal volume di sicurezza garantito dal telaio di protezione a 4 montanti, (pure presente) ed è rimasto schiacciato dallo stesso telaio.

 

 

b – Danni causati

  • Per azione “diretta”: decesso del lavoratore dipendente, operatore addetto alla conduzione del trattore: Il ribaltamento della trattrice provocava lo schiacciamento dell’operatore e lesioni a parti vitali.

 

 

c – Elementi che hanno causato il danno

Fattore Umano
  • Esecuzione non corretta di procedura di lavorazione (come da buone prassi): mancato rispetto della regola di effettuare l’operazione in salita.(Negligenza del conducente del trattore).
  • Carenza di formazione: assenza di abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola (Negligenza del conducente del trattore).

 

Fattore Ambiente-Contesto
  • Minore stabilità della trattrice agricola nei percorsi sconnessi. La trattrice agricola gommata standard per poter garantire stabilità ed aderenza su terreni sconnessi ha l’assale posteriore generalmente fisso e l’assale sterzante anteriore fulcrato al centro. Tale condizione determina l’appoggio della macchina non su 4 punti ma su 3. In caso di perdita di controllo l’assale anteriore fa perno al centro ed una delle due ruote posteriori si solleva bruscamente generando una elevata spinta dell’operatore verso l’alto, con conseguente “lancio” dell’operatore fuori dal posto di guida.
  • Ridotta capacità di controllo del carico portato da parte del trattore. L’attrezzatura trainata ad un asse trasportante liquidi in discesa ha generato pericolose spinte perpendicolari e laterali determinate dall’oscillazione dei liquidi e variazioni di carichi verticali sul gancio di traino, provocando instabilità al complesso “trattrice-macchina trainata”.
  • Lavoro solitario in zona isolata, con difficoltà all’effettuazione del primo soccorso. (Lo schiacciamento ha peraltro provocato la morte istantanea dell’operatore).

 

Fattore Macchina/Attrezzo
  • Uso improprio di macchina (trattrice) inadatta per potenza alla funzione specifica. La botte portata era eccessivamente pesante. La sua presenza generava instabilità del sistema in caso di perdita di controllo.
  • I pedali dei freni erano disaccoppiati. In caso di brusca frenata il piede può scivolare sull’ampia superficie dei pedali generando l’azionamento di uno solo dei dispositivi di frenatura. Tale condizione contribuisce alla perdita di aderenza e stabilità della trattrice.
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza). Tali dispositivi, se presenti ed indossati, trattengono, in caso di ribaltamento, l’operatore al posto di guida, all’interno del “Volume di Sicurezza” garantito dal telaio di protezione ROPS. (Non conformità tecnica).
  • Assenza di programma di manutenzione ordinaria e straordinaria della trattrice agricola documentata. I freni, riscontrati in buone condizioni, sono comunque risultati inutili.

 

Fattore Organizzativo
  • Assenza di informazione, formazione e addestramento del personale dipendente sui rischi connessi all'uso delle attrezzature e dei macchinari di lavoro.
  • Assenza dei dispositivi di trattenuta dell’operatore al posto di guida (cinture di sicurezza).
  • Sottovalutazione della pendenza del terreno.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COME EVITARE/RIDURRE IL DANNO:
COMPORTAMENTO E REGOLE FONDAMENTALI DA SEGUIRE

  • Rispettare le procedure di lavoro e le buone tecniche. A partire dalla “Valutazione dei rischi”, individuare le procedure che riducano i rischi per lo specifico utilizzo e lo specifico ambiente in cui si opera. Vanno definite le regole per un corretto comportamento nella conduzione in sicurezza delle attrezzature da lavoro utilizzate.
  • Garantire l’idoneità tecnico-professionale dell’operatore. Effettuare i Corsi di Abilitazione all’uso in sicurezza della trattrice agricola e rispettarne le indicazioni.
  • Rispettare le indicazioni ricevute nella fase di informazione, formazione e addestramento.
  • Disporre del Libretto d’Uso e Manutenzione del mezzo, e prendere visione dei contenuti, con particolare riferimento alle manovre di sicurezza da eseguire in caso di emergenza.
  • Verificare l’adeguatezza e la messa a norma dei mezzi e delle attrezzature utilizzate, che devono essere complete degli eventuali dispositivi, sia per rispettare le Norme per il lavoro in Azienda, sia per rispettare quelle per la Circolazione stradale.
  • Adeguare alle Norme Tecniche la trattrice, installando telaio di protezione e cinture di sicurezza omologati.
  • Provvedere all’impiego del telaio di protezione e delle cinture di sicurezza ogniqualvolta si possa presentare (anche se con scarse probabilità) il rischio di ribaltamento del mezzo.
  • Mantenere accoppiati i pedali del freno.
  • Verificare sempre i rapporti di rimorchiabilità ed i carichi verticali da applicare al sollevatore idraulico. Occorre rispettare i valori indicati dal costruttore della trattrice. Inoltre occorre rispettare le formule per calcolare le adeguate zavorre, garantendo almeno il 20% del carico sull’asse sterzante.
  • Effettuare le Manutenzioni periodiche ordinarie e straordinarie.
  • Disporre del sistema di Segnalazione visiva supplementare.
  • Garantire la gestione dell’emergenza incendio e primo soccorso.
  • Sottoporsi a sorveglianza sanitaria preventiva e periodica.(obbligatoria)

 

“CHECK-LIST” DI RIFERIMENTO PER IL CASO SPECIFICO

STAMPA

Domanda Si No
L'operatore alla guida di macchine agricole è in possesso dell’abilitazione all’uso del trattore? (Fino al 31 dicembre 2018 può essere sostituita da un’autocertificazione di possesso di esperienza biennale nell’uso del trattore)
L’operatore è stato istruito in modo adeguato alla gestione della trattrice in caso ordinario e straordinario (è presente e consultato il Libretto d’uso e manutenzione del Costruttore)?
L'operatore è in grado di gestire situazioni di emergenza e di primo soccorso (sono presenti un estintore ed un Pacchetto di Medicazione)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?
La trattrice è dotata di adeguato telaio di protezione e cinture di sicurezza (in grado di garantire un Volume di Sicurezza per l’operatore)?
Il telaio di sicurezza è in protezione attiva (in caso di presenza di telai abbattibili)?
Sono presenti altri dispositivi di protezione collettiva sulla macchina?
Tutti gli assemblaggi degli attrezzi, nelle fasi lavorative, con le unità di forza motrice risultano di dimensioni e di capacità appropriate?
E’ presente e viene regolarmente impiegato il piede di supporto regolabile del timone delle macchine operatrici trainate, durante la fase di collegamento e scollegamento?
Se il dispositivo di supporto è staccabile, è previsto un suo immagazzinamento sulla macchina?
Vengono regolarmente utilizzate le spine di sicurezza per bloccare il perno di collegamento nei dispositivi di attacco?
Le macchine per le quali e' previsto un uso notturno o in luoghi bui incorporano un dispositivo di illuminazione adeguato al lavoro da svolgere?
E’ presente una uscita considerata di sicurezza nella cabina di guida?
La batteria risulta bloccata per rimanere in posizione anche se la macchina si ribalta?
I sistemi pneumatici sono conformi alla norma specifica (ISO 4414)?
I pedali dei freni sono regolarmente mantenuti accoppiati durante i trasferimenti?